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                      氏
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アパート、マンション、ビル名

電話番号
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4.あなたの生年月日を、西暦でご記入ください。
         19
               ※半角でご記入ください!

5.あなたの性別を選択してください。
           

6.あなたの現在のご職業にもっともふさわしいものを一つだけ選択してください。
        会社員・OL      自営業・会社経営    自由業・医者・弁護士
        アルバイト・フリーター パートタイマー その他職業
        学生 家事手伝い 専業主婦
        年金受給者 無職

7.現在、結婚されていますか?選択してください。
        未婚       既婚

8.あなたはパチンコとパチスロを比較すると、どちらで遊ぶことが多いですか?
        パチンコ   パチスロ   同じ位

9.あなたはパチンコホールが運営する会員制度に入っていますか?
         入会していない   貯玉制度を利用している   DMが送られてくる

10.パチンコの経験年数は何年ぐらいですか?
         1年以内   1〜2年   3〜4年   5〜6年   7〜9年  
         10〜14年 15〜19年 20〜24年 25〜29年 30年以上

11.週に何回の頻度で遊びますか?
         ほぼ毎日   5日以上   週に3回以上
         週に3日以下   週に1日以下   月に1日以下

12.1回あたりの予算はおいくらですか?
         3,000円以内   5,000円以内   10,000円以内
         15,000円以内   20,000円以内   30,000円以内
         50,000円以内   100,000円以内   100,000円以上

13.あなたが普段よく遊技する曜日、時間帯はいつですか?
         平日 昼間   平日 夜間   土日・祝日 昼間    土日・祝日 夜間

14.あなたは新しい機種が出たとき、積極的に遊びますか?
         普段行っている店舗以外でも、新しい機種が導入されると遊びに行く
          普段行く店舗に導入された場合に遊ぶ方である
          あまり積極的に新しい機種で遊ばない
          ほとんど新しい機種では遊ばない

15.あなたがよく遊ぶホールの店舗名と大まかな住所(もしくは最寄駅)をお書きください(3つまで)
         店名(例:パチンコ新発田)
         住所(例:東京都中野区、山手線池袋駅)
         店名
         住所
         店名
         住所

16.あなたがよく遊んでいるパチンコ・パチスロの機種を50文字以内でお書きください(3つまで)
            
            
            

17.あなたはパチファンの存在をどこでお知りになりましたか?できるだけ詳しく書いてください
            

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